Коронарный атеросклероз, обусловливающий развитие ишемической болезни сердца, особенно распространен у больных старших возрастных групп. Морфологическим субстратом этого заболевания является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, сопровождающееся сужением их просвета на большем или меньшем участке, в одном или нескольких сосудах.

Особенностью развития коронарного атеросклероза у пожилых и старых людей по сравнению с лицами среднего возраста являются медленно нарастающие диффузные поражения всей системы коронарных артерий в сочетании с диффузным миокардиосклерозом и развитием коллатерального кровообращения в миокарде.

Относительная компенсация недостаточности коронарного кровообращения у пожилых и старых людей достигается за счет снижения уровня энергетического обмена, повышения роли анаэробного пути образования энергии, уменьшения кислородного запроса тканей и некоторыми гемодинамическими перестройками: умеренным повышением АД, изменениями в системе микроциркуляции миокарда и др.

Несмотря на указанные компенсаторные факторы, для пожилых и старых больных весьма характерно снижение так называемого коронарного резерва, что проявляется в быстром нарастании у них при физической нагрузке и эмоциональных стрессах признаков острой недостаточности коронарного кровообращения и снижении сократительной способности миокарда, часто с явлениями сердечной недостаточности.

Постепенное развитие диффузного коронаросклероза и миокардиосклероза становится частой причиной нарушения сердечного ритма и проводимости, хронической недостаточности кровообращения.

Всё перечисленные выше особенности обусловливают своеобразное течение ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста: болевой синдром при стенокардии часто бывает менее выражен, боли могут быть различными по локализации, интенсивности и продолжительности. Стенокардия часто проявляется в виде астматического синдрома, нарушения ритма сердечной деятельности; зачастую атипично протекает и инфаркт миокарда (безболевые формы). Иногда инфаркт начинается с болей в животе, общего беспокойства, повышенной возбудимости, спутанности сознания, сопровождается динамическим нарушением мозгового кровообращения.

Указанные особенности развития и течения заболевания у лиц указанных возрастных групп требуют особого подхода к диагностике и лечению. Диагностика должна строиться на подробном анамнезе, тщательном клиническом обследовании; особо важное значение приобретают лабораторные и инструментальные исследования. Следует обращать внимание на все атипичные проявления заболевания, в сомнительных случаях до выяснения диагноза пациента необходимо уложить в постель, а запись ЭКГ производить в динамике.

Лечение хронических форм ишемической болезни сердца — одна из наиболее сложных задач гериатрической практики. Лечебные мероприятия должны носить строго индивидуальный характер с учетом характерологических особенностей пациента, его труда и быта, включать наряду с медикаментозной терапией назначение адекватной двигательной активности и диетического режима.

Основное место отводится медикаментозному лечению, которое должно быть направлено как на купирование приступов стенокардии, так и на их профилактику — восстановление и поддержание адекватного коронарного кровотока, воздействие на метаболизм миокарда, на коррекцию нарушения ритма сердечной деятельности, ликвидацию развившейся недостаточности кровообращения.

Возможности медикаментозного лечения в последние годы существенно возросли, появились новые средства воздействия на коронарные сосуды. Все лечебные мероприятия должны быть направлены на достижение соответствия между доставкой и потреблением миокардом кислорода, что достигается двумя путями: увеличением доставки кислорода к миокарду и уменьшением потребности в нем.

Необходимо остановиться на оказании помощи при приступе стенокардии и на лечении хронических форм ишемической болезни сердца в период ремиссии.

Как ликвидировать уже развившийся приступ стенокардии? Если он возник во время физической нагрузки, то часто бывает достаточно прекратить нагрузку и это сразу вызывает облегчение. При болях в области сердца необходимо взять под язык таблетку валидола, и через 2— 5 мин приступ прекращается. При неэффективности валидола применяют нитроглицерин — эффект наступает очень быстро. К сожалению, нитроглицерин не все хорошо переносят. В связи с этим пожилым и старым больным дают минимальную дозу, начиная с ½ таблетки. Надо помнить, что прием нитроглицерина часто вызывает головную боль, головокружение и тяжесть в голове за счет расширения венозных сосудов, иногда он может вызвать резкое снижение АД и даже обморок. В связи с этим рекомендуется принимать нитроглицерин в положении лежа; с осторожностью применяют его и при гипертонической болезни.

Привыкания к нитроглицерину не наблюдается, его рекомендуется принимать так часто, как это необходимо для купирования болевого приступа, а также профилактически в тех случаях, когда ожидается развитие приступа стенокардии.

Нитроглицерин дается в виде таблеток под язык, удобна пропись Вотчала, состоящая из 9 мл 3% ментолового спирта с 1 мл 1% спиртового раствора нитроглицерина, по 2 — 5 капель. Через 15 — 20 мин нитроглицерин разрушается, а через 45 мин выводится из организма.

Эффективны нитраты и нитриты в виде долгодействующих таблеток. К ним относятся эринит (нитропентон), нитросорбит и др. Хорошо помогают таблетки нитроглицерина замедленного действия — депо-нитроглицерина; они содержат специально обработанные гранулы и состоят из 2 частей: наружной — быстро всасывающегося нитроглицерина (эффект наступает через 10 мин после приема) и внутренней — медленно всасывающегося нитроглицерина (эффект через 10—12 ч). К таким препаратам относятся сустак, нитронг; их принимают внутрь, а не сублингвально. Влияние нитратов и нитритов объясняется главным образом их периферическим действием — расширением вен и артерий, благодаря чему уменьшаются и нагрузка на сердечную мышцу за счет снижения венозного возврата крови, и размеры левого желудочка, и выполняемая сердечной мышцей работа, а вследствие этого и потребность миокарда в. кислороде. Сустак и нитронг выпускаются в 2 дозировках: по 2,6 мг (мите) и по 6,4 мг (форте). Сустак- и нитронг-мите начинают применять с ½ таблетки 2—3 раза в день, при необходимости повышая дозу до 2—3 таблеток, дозу сустака- и нитронга-форте уменьшают вдвое.

У старых и пожилых больных приступ стенокардии иногда купируется приемом валокордина, корвалола, капель Зеленина, эффективны бывают и доставленные на область сердца горчичники. При затянувшихся болевых приступах хороший эффект часто дают вдыхание закиси азота в смеси с кислородом, анальгетики, иногда (в крайнем случае) назначают наркотики (промедол, морфин)(обычно в такихслучаях речь идет об инфаркте миокарда).

При повышенном АД применяют дибазол или другие спазмолитики.

Широкое распространение при лечении коронарной недостаточности получили блокаторы бета-адренергических рецепторов, предотвращающие реализацию действия катехоламинов на сердечно-сосудистую систему. Это анаприлин, обзидан, индерал, тразикор, вискен, корданум и др. Под их воздействием снижается повышенное АД, урежается частота сердечных сокращений, уменьшаются скорость сокращения миокарда и его потребность в кислороде, повышается переносимость физической нагрузки, эмоциональных стрессов. Однако необходимо учитывать, что эти препараты замедляют атриовентрикулярную проводимость и могут, особенно у пожилых и старых больных, усиливать явления сердечной недостаточности, вызывать бронхоспазм. Поэтому их нельзя назначать при заболеваниях, при которых ухудшена бронхиальная проводимость. При наличии сердечной недостаточности, а также у пожилых и старых больных бета-адреноблокаторы назначают в сочетании с сердечными гликозидами. Начальная доза бета-адреноблокаторов должна быть небольшой — по 10 мг 2 раза в день с последующим повышением до 30—40 мг в сутки (при хорошей переносимости).

Сердечные гликозиды у больных рассматриваемых возрастных групп нужно чаще использовать при лечении ишемической болезни сердца, так как вследствие возрастных изменений сердечно-сосудистой системы у них почти всегда наблюдается сердечная недостаточность той или иной степени. Сердечные гликозиды улучшают энергетические обменные процессы в миокарде, процессы использования энергии, увеличивают сердечный выброс и скорость изгнания крови из левого желудочка, улучшая коронарный кровоток. Работа сердца улучшается, но потребление кислорода не увеличивается, т. е. сердце работает более экономично.

Необходимо помнить, что с возрастом повышается чувствительность миокарда и снижается толерантность к сердечным гликозидам; этим часто и определяется проявление токсического эффекта при их назначении даже в меньших дозах по сравнению с молодыми; кроме того, отмечается замедленное выведение их из организма. Применять следует те препараты, которые относительно быстро выводятся из организма и реже вызывают гликозидную интоксикацию: коргликон, строфантин, изоланид, дигоксин. При терапии сердечными гликозидами обязательно нужно назначать препараты калия (оротат калия, панангин, хлорид калия), рекомендуется одновременно применять комплекс витаминов, которые улучшают обменные процессы и предупреждают развитие интоксикации.

Коргликон и строфантин вводят внутривенно медленно, по возможности капельно, суточная доза строфантина 0,5 мл 0,05% раствора, корг-ликона 0,5 — 0,75 мл 0,06% раствора. Изоланид и дигоксин назначают внутрь по ½ таблетки 2—3 раза в день (1 таблетка содержит 0,25 мг), при необходимости дозу повышают. При появлении первых признаков интоксикации прежде всего необходимо уменьшить дозу или временно прекратить прием препарата.

Хорошо зарекомендовал себя для лечения хронической коронарной недостаточности кордарон (амиодарон). Он ослабляет адренергические влияния на сердечно-сосудистую систему, увеличивает коронарный кровоток, оказывает антиаритмическое действие, замедляет атриовентрикулярную проводимость. Показан при сочетании коронарной недостаточности с нарушением ритма сердечной деятельности. Назначают по 2 — 3 таблетки в день (1 таблетка содержит 0,2 г).

Хороший результат достигнут и при применении изоптина (финоптина). Изоптин при сердечной недостаточности желательно назначать вместе с сердечными гликозидами; особенно он показан при сочетании стенокардии с экстрасистолией, повторяющимися приступами пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Относительными противопоказанием к его применению служит брадикардия.

Стимуляторы бета-адренорецепторов (ильдамен, отечественный препарат нонахлазин) в гериатрии не получили применения, так как эти препараты эффективны у более молодых больных с достаточно сохраненным коронарным резервом, когда коронарные сосуды могут расширяться при повышении работы сердца.

Применение курантила (персантина, дипиридамола), действующего на метаболическую регуляцию коронарного кровотока, снижающего адгезивную способность тромбоцитов, у пожилых и старых людей изучено еще недостаточно. Этим препаратам свойствен коронарорасширяющий эффект; считают, что при длительном применении эти препараты способствуют развитию коллатерального кровообращения в миокарде. Такое же действие оказывает лидофлазин. Назначают их в течение 4—6 мес.

Ангинин (продектин), оказывающий антибрадикининовое действие и улучшающий микроциркуляцию, показан для лечения и вторичной профилактики в течение длительного времени ишемической болезни сердца, а также при сочетании коронарной недостаточности с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Для улучшения обменных процессов показаны анаболические гормоны (ретаболил, неробол и др.), препараты калия, оказывающие анаболическое действие, инозин, комплексы поливитаминов. При упорных приступах стенокардии напряжения врач иногда назначает антитиреоидную терапию: мерказолил, радиоактивный йод, так как снижение функции щитовидной железы вызывает уменьшение потребления кислорода миокардом и работы сердца.

Эуфиллин у старых и пожилых больных ишемической болезнью сердца надо применять с осторожностью, так как он вызывает тахикардию, повышает потребность сердца в кислороде, его работу. Применение папаверина, но-шпы для купирования приступов стенокардии показано в тех случаях, когда коронарные сосуды в достаточной степени сохраняют способность расширяться в ответ на повышение работы сердца; при болях эти препараты хорошо сочетать с анальгетиками.

У больных ишемической болезнью сердца в первую очередь необходимо нормализовать режим труда и отдыха, в частности сон; им по возможности следует избегать отрицательных эмоций. Большое значение имеет правильное (дробное) питание, так как обильная еда может спровоцировать приступ стенокардии. Не следует сразу после приема пищи заниматься физической работой, совершать длительные прогулки.

Устранение факторов риска, лечение атеросклероза, сопутствующих заболеваний, особенно таких, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушения ритма сердечной деятельности, хроническая недостаточность, кровообращения, должны обязательно входить в программу лечения ишемической болезни сердца.

Назначая лечение пожилым и старым больным, надо руководствоваться важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии — правилом уменьшения дозировок лекарственных препаратов: дозы назначают в 2—3 раза меньше общепринятых. Это диктуется тем, что у пожилых и старых больных снижается толерантность к лекарственным препаратам. Следует строго индивидуально подбирать лечение каждому больному в зависимости от стадии заболевания, наличия у него тех или иных осложнений.